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Ernährung bei Krebs: Tumorpatienten brauchen Unterstützung
Lesedauer - 2:10 Minuten
Krebspatienten benötigen eine nährstoffreiche und hochkalorische
Ernährung, die sie mit Energie und allen lebenswichtigen Nährstoffen versorgt. Denn Krebs zehrt
an
den Kräften, und auch Krebstherapien verlangen dem Körper einiges ab. Deshalb ist eine gute Ernährung
jetzt
besonders wichtig.
Das Problem dabei: Viele Krebspatienten tun sich mit dem Essen
schwer.
Sie leiden unter Appetitlosigkeit und anderen Beschwerden wie verändertem Geschmacksempfinden,
Schleimhautentzündungen und Schluckstörungen, die einer ausgewogenen Ernährung im Wege stehen. Mit Hilfe
einer gezielten Ernährungsberatung und gegebenenfalls einer Ernährungstherapie kann der
Gesundheitszustand onkologischer Patienten entscheidend verbessert und das Risiko einer Mangelernährung abgewendet
werden
.
Die Anwendung von Trinknahrung, die auch als Flüssignahrung oder Astronautennahrung bekannt
ist,
kann Krebspatienten helfen, sich ausreichend und ausgewogen zu ernähren. Trinknahrung ist leicht zu
schlucken und ermöglicht es Tumorpatienten, mit kleinen Portionen große Mengen an Energie und
lebenswichtigen Nährstoffen zu sich zu nehmen. Trinknahrung für Krebspatienten sollten idealerweise
hochkalorisch und eiweißreich sein und auch andere lebenswichtige Nährstoffe in bedarfsgerechten Mengen
enthalten. Der Einsatz von Trinknahrung ist eine wichtige Option, um den Ernährungszustand von
Krebspatienten zu optimieren. Der Einsatz von Trinknahrung ist eine wichtige Option für Krebspatienten
zum
Diätmanagement bei bestehender Mangelernährung und Gewichtsverlust oder bei Risiko hierfür.
Tumorkachexie und der erhöhte Energie- und Nährstoffbedarf
Mangelernährung kommt bei Krebspatienten häufig vor und ist ein
entscheidender Faktor bei der Entwicklung der sogenannten Tumorkachexie (Auszehrung)1: Im
Verlauf einer Tumorerkrankung kommt es bei vielen Patienten zu ungewolltem Gewichtsverlust mit einem
Abbau nicht nur von Fett, sondern auch von Muskelmasse, der mit einem Kräfteverfall
einhergeht.
Das hat damit zu tun, dass Krebs eine „konsumierende“ Erkrankung ist: Unter dem
Einfluss des Tumors verändern sich Hormonhaushalt und Stoffwechsel. Der Energiebedarf steigt
und
zur Energiegewinnung werden vom Körper vermehrt Fette, aber auch Muskeleiweiß „verbrannt“. Der
Energie-
und Nährstoffbedarf ist also bei Krebserkrankungen erhöht. Normalerweise reagiert der Körper auf
Fett-
und Muskelverluste, indem er das Hungergefühl herauf reguliert. Dieser Selbstschutzmechanismus kann
jedoch durch den Tumor außer Kraft gesetzt werden. Unter seinem Einfluss werden vermehrt Botenstoffe
(Zytokine) ausgeschüttet, die sich auf Appetit bzw. Hungergefühl dämpfend auswirken. Zudem fördern
diese
Zytokine den Abbau der Muskulatur und führen so zu einer immer stärkeren Schieflage
zwischen Abbau- und Aufbauvorgängen im Körper.1
Laut der Deutschen
Krebsgesellschaft
kommt es bei rund der Hälfte aller Krebspatienten im Verlauf ihrer Krankheit zu einer
tumorbedingten Auszehrung.1 Es gibt allerdings auch Krebserkrankungen, bei denen
eine
Tumorkachexie sehr viel häufiger ist.
Häufig tritt eine Tumorkachexie bei Patienten mit folgenden Krebserkrankungen auf:1
- Bestimmten Tumoren im Kopf-Hals-Bereich (Speiseröhrenkrebs)
- Tumoren im oberen Verdauungstrakt (Bauchspeicheldrüsenkrebs, Darmkrebs, Magenkrebs)
- Sehr aggressiven Non-Hodgkin-Lymphomen
- Kleinzelligen Lungenkarzinomen
- Prostatakrebs
Krebspatienten müssten sich also besonders hochkalorisch ernähren,
um
ihren Bedarf zu decken. Das aber ist oftmals ein Problem: Viele Krebspatienten würden gerne mehr und
vielfältiger essen, aber sie schaffen es nicht. Sie bringen kaum einen Bissen herunter und müssen
sich
zum Essen zwingen – eine Situation, die für Betroffene und Angehörige sehr belastend
ist.1
Dass sich Krebspatienten mit dem Essen so schwer tun, hat unterschiedliche
Gründe: Appetitlosigkeit, Übelkeit, Geschmacksstörungen, Verdauungsprobleme und Schmerzen sind nur
einige Aspekte, die einer bedarfsgerechten Nahrungsaufnahme entgegenstehen. Sie sind in den meisten
Fällen die Folge der Chemo- und Strahlentherapie. Weitere Nebenwirkungen sind
Schleimhautentzündungen im Mund und Magen-Darm-Trakt, die in diesem Zusammenhang ebenfalls
eine
wichtige Rolle spielen.
Trinknahrung – eine Option für Tumorpatienten
Gelingt es nicht, den Energie- und Nährstoffbedarf mit der normalen Ernährung zu decken, besteht die Option, teilweise oder ganz auf bedarfsadaptierte Trinknahrung umzustellen. Vollbilanzierte Trinknahrung enthält alles, was der Körper braucht. Sie kann – wenn notwendig – die normale Kost komplett ersetzen. Vollbilanzierte Trinknahrung kann aber auch in Kombination mit normaler Kost verwendet werden ebenso wie teilbilanzierte Trinknahrung, deren Zusammensetzung auf spezielle Bedürfnisse zugeschnitten ist. Trinknahrung ist nachweislich geeignet, den Ernährungszustand von Krebspatienten zu stabilisieren bzw. zu optimieren, und wird von Medizinern für diese Patientengruppe empfohlen.1,15
Abwärtsspirale infolge einer Mangelernährung bei Krebspatienten
Infolge des erhöhten Bedarfs und der gleichzeitig oft beeinträchtigten
Nahrungsaufnahme sind Tumorpatienten besonders gefährdet, in einen Zustand der Mangelernährung und
damit
in eine Abwärtsspirale hinein zu geraten. Eine Mangelernährung kann in jedem Krankheitsstadium
auftreten, betont die Deutsche Krebsgesellschaft. Bei vielen Patienten beginne die kritische
Entwicklung bereits vor der Krebsdiagnose.1
Eine frühzeitige Ernährungsberatung
und
gegebenenfalls eine gezielte Ernährungstherapie sind bei Krebspatienten – mit Blick auf
Lebensqualität
und Prognose – wichtige Maßnahmen. Das hat die Arbeitsgemeinschaft „Prävention und integrative
Onkologie
(PRIO)“ der Deutschen Krebsgesellschaft in einem 2017 veröffentlichten Positionspapier erneut betont
und
gleichzeitig kritisiert, dass die ernährungsmedizinische Begleitung onkologischer Patienten längst
noch
nicht überall Standard ist.2 Verschiedene Studien zeigen, dass ein regelmäßiges
Screening auf Mangelernährung kaum durchgeführt wird.3-7 In der „German
Hospital
Malnutrition Study“, an der 13 deutsche Kliniken teilgenommen haben, war bei 38 Prozent
der
onkologischen Patienten eine Mangelernährung festzustellen.3 Es sei davon
auszugehen,
so heißt es im Positionspapier der PRIO, dass 20 bis 30 Prozent aller Krebspatienten
an
den Folgen von Mangelernährung und nicht aufgrund ihrer Krebserkrankung sterben.2,8-11
Eine gute, bedarfsgerechte Ernährung ist essenziell für Menschen mit Krebs:2
- Sie ist Voraussetzung für die Teilhabe am Leben und verbessert die Lebensqualität
- Vermindert Beschwerden und Nebenwirkungen der Therapie
- Hilft, Komplikationen zu vermeiden
- Erhöht die Patientensicherheit
- Erhöht die Adhärenz (Umsetzung der Therapieanweisungen durch die Patienten)
- Unterstützt die Wirksamkeit der Therapie
- Verbessert das Überleben und
- Bringt ökonomische Vorteile für das Gesundheitssystem mit sich
Eine Vielzahl negativer Auswirkungen
Nicht nur die Tumorkachexie, auch ein anderes bei Tumorpatienten häufiges
Phänomen steht mit Mangelernährung in Zusammenhang: das Erschöpfungssyndrom „Fatigue“. Dabei
handelt es sich um ein komplexes Beschwerdebild mit chronischer Müdigkeit, allgemeiner Schwäche und
depressiver Verstimmung, das sich durch „Ausruhen“ nicht bessern lässt. Bei der Entwicklung der
Fatigue
spielen wahrscheinlich unterschiedliche – krankheits- und therapiebedingte – Faktoren zusammen.
Mangelernährung ist einer davon. Fatigue ist für die Betroffenen sehr belastend und schränkt
ihre
Lebensqualität im Alltag stark ein.12
Mangelernährung kann also bei
Krebspatienten
zu einer weiteren Verschlechterung des Gesundheitszustandes und der Lebensqualität führen.
Durch
die Mangelversorgung bedingte Gewichts- und Verluste an Muskelmasse schwächen den Körper zusätzlich
und
schränken die Leistungsfähigkeit weiter ein. Mangelernährung verhindert, dass Patienten Kraft tanken
können, die sie für die Bewältigung sowohl der Krankheit als auch der anstrengenden
Therapieprogramme
dringend benötigen. Nicht zuletzt mit Blick auf die Immunabwehr ist eine gute Energie- und
Nährstoffversorgung von zentraler Bedeutung. Mangelernährte Patienten sind infektanfälliger und
leiden nicht selten unter Wundheilungsstörungen. Besonders bei älteren Tumorpatienten stellt
zudem die Sturzgefahr ein relevantes Problem dar. Sie ist durch alters- und tumorbedingte Schwäche
ohnehin erhöht ist und steigt bei Mangelernährung weiter an. Mangelernährung kann vor diesem
Hintergrund
ein maßgeblicher Faktor sein, wenn Tumorpatienten sich nicht mehr selbstständig versorgen können und
pflegebedürftig werden.
Mangelernährung verschlechtert den Gesundheitszustand und die Lebensqualität von Tumorpatienten:
- Verstärkt Tumorkachexie und körperliche Schwäche
- Verminderte Schlagkraft der Immunabwehr
- Geringer körperliche, geistige und seelische Belastbarkeit
- Erhöhtes Fatigue-Risiko
- Bei älteren Tumorpatienten: Erhöhtes Risiko für Stürze, Knochenfrakturen und Verletzungen
- Zunahme des Risikos von Pflegebedürftigkeit
- Vermindert die Chancen auf eine erfolgreiche Krebstherapie
- Erhöhte Rate von Nebenwirkungen der Krebstherapie
- Erhöhte Mortalität
Mangelernährung frühzeitig erkennen
Vor diesem Hintergrund ist die Verhinderung von Mangelernährung ein wichtiges Anliegen der medizinischen Begleitung von Tumorpatienten.13 Mit bloßem Auge lässt sich eine beginnende Mangelernährung nicht erkennen. Mangelernährung entwickelt sich oft schleichend und zunächst ohne auffällige Symptome. Wichtig ist zunächst einmal, sich der Problematik einer Mangelernährung bewusst zu sein.
Schon geringe Gewichtsverluste können ein Warnzeichen sein
Ein Verdachtsmoment sind ungewollte Gewichtsverluste und seien sie noch so gering. Gewichtsabnahmen,
die
eventuell schon vor der Tumordiagnose eintreten, können das Resultat einer nicht ausbalancierten
Energiebilanz sein. Mediziner sprechen in diesem Fall von quantitativer Mangelernährung.
Andererseits
kann eine kritische Versorgungslage aber auch bestehen, ohne dass die Betroffenen an Gewicht
verlieren
(qualitative Mangelversorgung). Selbst Menschen mit Übergewicht können mangelernährt sein, was oft
übersehen wird.
Als Maß für das Körpergewicht wird der sogenannte Body Mass Index (BMI) verwendet, der sich nach der
Formel „Körpergewicht (kg) / Körpergröße (m)2 berechnet. Bei Erwachsenen gilt der Bereich
zwischen 18,5 und 24,99 kg/m2 als Normbereich. Allerdings kann bei Krebspatienten das
Körpergewicht etwa durch Wassereinlagerungen verfälscht sein, weshalb eventuell weitere
Untersuchungen
zur Gewichtskontrolle durchgeführt werden.
Eine Mangelernährung liegt definitionsgemäß vor 14 ...
BMI
bei einem Body Mass Index* unter 18,5 kg/m2
10%
bei einem ungewollten Gewichtsverlust von mehr als 10 % in den letzten 3 bis 6 Monaten
5%
bei einem BMI unter 20 kg/m2 und unbeabsichtigten Gewichtsverlusten von mehr als 5 % in den letzten 3 bis 6 Monaten
* Der Body Mass Index (BMI) wird berechnet nach der Formel: Körpergewicht (kg) / Körpergröße (m)2.
Screening auf Mangelernährung
Die Grundlage einer geeigneten individuellen Ernährungsstrategie ist die ausführliche Befragung der Patienten zu Gewichtsentwicklung, Ernährungsverhalten und Ernährungsproblemen. Dabei können standardisierte Fragebögen wie NRS (Nutrition Risc Screening), MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) und MNA (Mini Nutritional Assessment) eingesetzt werden. Weitere wichtige Instrumente, um einer Mangelversorgung auf die Spur zukommen, sind Ernährungstagebücher. Darin halten die Patienten über einen Zeitraum von etwa zwei Wochen fest, was sie zu welchen Zeiten gegessen und getrunken haben. Außerdem werden körperliche Aktivitäten notiert, damit der Arzt den Energieverbrauch abschätzen kann.
Körperliche Beschwerden erfolgreich managen
Diese krankheits- bzw. therapiebedingten Beschwerden tragen zur Mangelernährung von Tumorpatienten bei:
- Appetitlosigkeit
- Geschmacksstörungen
- Übelkeit und Erbrechen
- Schleimhautentzündung im Mund
- Schleimhautentzündungen im Magen-Darm-Trakt,
Durchfälle
- Pilzbefall im Mund
- Schluckstörungen
- Kaubeschwerden
- Schmerzen
- Nahrungsverwertungsstörungen
Durch eine frühzeitige Ernährungsberatung und ggf. Einleitung einer
adäquaten
Ernährungstheapie kann einer Mangelernährung bei Tumorerkrankungen entgegengewirkt werden. Dabei
muss
die Strategie, die Patient, Arzt und Ernährungsberater gemeinsam entwickeln, immer auf die
individuelle
Situation zugeschnitten sein. Grundlage dafür ist eine ausführliche Patientenbefragung, bei der u.
a.
ernährungsrelevante Beschwerden erfasst werden.
Im zweiten Schritt gilt es, solche
Beschwerden
auszuschalten oder – falls dies nicht möglich ist – die Patienten im „Management“ dieser zu schulen.
Auch Faktoren, die nichts mit der Tumorerkrankung zu tun haben, können eine Rolle spielen. Zum
Beispiel
lassen sich Kaubeschwerden, die auf einen schlechten Zahnzustand oder eine drückende Zahnprothese
zurückzuführen sind, meist durch eine zahnmedizinische Behandlung
beseitigen.
Ernährungsrelevante
Beschwerden, die sich aus der Tumorerkrankung oder ihrer Therapie ergeben, sind oft nicht so leicht
aus
dem Weg zu räumen. Aber es gibt Verhaltensstrategien, die den Patienten helfen, mit diesen
Beschwerden
so umzugehen, dass sich ihre Ernährungssituation verbessert. Entsprechende Empfehlungen und
Tipps15-18 sind ein wichtiger Beratungsaspekt.
Ernährungsstrategien individuell maßschneidern
Ernährungsstrategien bei Krebs müssen auf die individuelle Situation
zugeschnitten werden. Krebs ist nicht gleich Krebs, und auch die Auswirkungen einer Tumorerkrankung
auf
den Ernährungszustand können sehr unterschiedlich sein. Deshalb ist die Ermittlung des individuellen
Status quo so wichtig. Grundlegend für die Entwicklung einer individuell geeigneten
Ernährungsstrategie
sind der aktuelle Ernährungszustand, die Versorgungslage, das Ernährungsverhalten,
ernährungsrelevante
Beschwerden sowie – ganz wichtig – auch individuelle Vorlieben, was das Essen anbetrifft. Ziel muss
sein, einen Speiseplan zusammenzustellen, der den individuellen Geschmacksvorlieben entgegenkommt.
Dann
bestehen gute Erfolgsaussichten, einer Mangelernährung entgegenzuwirken.
Alle
Tumorpatienten
sollten möglichst zeitnah nach der Krebsdiagnose eine professionelle Ernährungsberatung mit
Erfasung
des Ernährungszustandes erhalten. Unterbleibt ein entsprechendes Angebot, sollten
Tumorpatienten
ihren Arzt von sich aus auf eine Ernährungsberatung ansprechen. Im Verlauf der Krebserkrankung
können
eine Anpassung der Ernährungsstrategie und damit eine erneute Beratung erforderlich werden. Darüber
hinaus sollte es laufend einen Ansprechpartner geben, falls im Alltag Fragen zur Ernährung
auftauchen.
Vor und im Verlauf von anstehenden Therapien wie Operation, Chemo- und/oder Strahlentherapie sollte
der
Ernährungszustand noch einmal kontrolliert und bei Bedarf optimiert werden.
Tumorpatienten
haben
in der Regel einen hohen Energie- und Proteinbedarf. Eine kalorien- und eiweißreiche Kost schafft
die
Voraussetzung dafür, dass der Körper wieder zu Kräften kommen und ein weiterer Verlust an
Muskelmasse
vermieden werden kann. Ein hohes Energie- und Proteinangebot versetzt ihn im Idealfall in die Lage,
krebsbedingte Veränderungen im Stoffwechsel und dadurch provozierte Abbauprozesse
auszugleichen.
Zunächst wird man immer versuchen, den individuellen Bedarf über die natürliche Ernährung zu
decken. Dazu wird die normale Kost mit Lebensmitteln angereichert, die den Körper gezielt
mit
den benötigten Nährstoffen versorgt.
Weitere Informationen rund um eine unterstützende Ernährungstherapie bei Krebserkrankungen hat z. B. die Berliner Krebsgesellschaft zusammengefasst.
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Kleine Portionen enthalten große Nährstoffmengen
Trinknahrung macht es möglich, den Körper bei kleinen Portionen mit viel Energie und Nährstoffen zu versorgen. Das ist ein großer Vorteil für onkologische Patienten, da viele von ihnen unter Appetitmangel leiden und sich schwer tun, größere Nahrungsmengen zu sich zu nehmen. Dasselbe gilt für Tumorpatienten, die mit Übelkeit und Erbrechen zu kämpfen haben. Auch mit Blick auf andere ernährungsrelevante Handicaps bietet die Verwendung von Trinknahrung Vorteile. Der Vorteil der flüssigen bzw. breiigen Konsistenz bei Schluckstörungen liegt auf der Hand. Patienten mit Geschmacksstörungen profitieren von der breiten Produktpalette. Trinknahrung wird in verschiedenen Darreichungsformen und unterschiedlichen Geschmacksvarianten angeboten. Auch geschmacksneutrale Produkte stehen zur Verfügung, so dass auch Patienten mit verändertem Geschmacksempfinden Alternativen finden.
Krankenkassen übernehmen die Kosten
Trinknahrung kann bei onkologischen Erkrankungen ärztlich verordnet werden. Die Kosten werden dann von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen, wenn eine ausreichende normale Ernährung nicht möglich und eine Verbesserung der Ernährungssituation durch ärztliche, pflegerische oder ernährungstherapeutische Maßnahmen nicht zu erreichen ist.15 Enterale Ernährung und sonstige Maßnahmen zur Verbesserung der Ernährungssituation schließen einander nicht aus, sondern sind erforderlichenfalls miteinander zu kombinieren.
Quellen
1 Deutsche Krebsgesellschaft: Mangelernährung und Tumorkachexie. Online verfügbar unter: https://www.krebsgesellschaft.de/onko-internetportal/basis-informationen-krebs/bewusst-leben/basis-informationen-krebs-bewusst-leben-ernaehrung/mangelernaehrung-.html. Zuletzt abgerufen: Februar 2021.
2 Arbeitsgemeinschaft Prävention und integrative Onkologie (PRIO) der Deutschen Krebsgesellschaft. Für eine Verbesserung der Ernährungsversorgung bei Menschen mit Krebs in Deutschland, Ernährungs Umschau 2016; 63(2):43-47. Online verfügbar unter: https://www.ernaehrungs-umschau.de/fileadmin/Ernaehrungs-Umschau/pdfs/pdf_2016/02_16/EU02_2016_M089-M093.pdf. Zuletzt abgerufen: Februar 2021.3 Pirlich M et al. The German Hospital Malnutrition Study. Clinical Nutrition 2006;25:563-572.
3 Pirlich M et al: The German hospital malnutrition study. Clin Nutr 2006;25:563–572.
4 Agarwal E et al: Nutrition care practices in hospital wards: Results from the Nutrition Care Day Survey 2010. Clin Nutr 2012;31:995-1001.
5 Barker LA et al: Hospital malnutrition: prevalence, identification and impact on patients and the healthcare system. Int J Environ Res Public Health 2011;8:514-527.
6 Huhmann MB, Cunningham RS: Importance of nutritional screening in treatment of cancer-related weight loss. Lancet Oncol 2005;6:334-343.
7 Santarpia L et al: Nutritional screening and early treatment of malnutrition in cancer patients. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2011;2:27-35.
8 Penet MF et al.: Understanding cancer-induced cachexia: imaging the flame and its fuel. Curr Opin Support Palliat Care 2011; 5:327-333.
9 Loberg RD et al: The lethal phenotype of cancer: the molecular basis of death due to malignancy. CA Cancer J Clin 2005; 57:225-241.
10 Löser C et al: Moderne Ernährungstherapie bei onkologischen Patienten - ein Positionspapier. Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39:127-131.
11 Nüssler V: Ernährung bei Krebspatienten: Sattes Wissen, magere Maßnahmen. Info Onkol 2017;20:3-5 Online verfügbar unter: htps://link.springer.com/article/10.1007/s15004-017-5610-2. Zuletzt abgerufen: Februar 2021.
12 Deutsche Fatigue Gesellschaft: Was ist Fatigue? Online verfügbar unter: https://deutsche-fatigue-gesellschaft.de/fatigue/was-ist-fatigue/. Zuletzt abgerufen: Februar 2021
13 Krebsinformationsdienst des Deutschen Krebsforschungszentrums: Kräfte sammeln und bewahren: Was tun bei Gewichtsverlust? Online verfügbar unter: https://www.krebsinformationsdienst.de/leben/alltag/ernaehrung/ernaehrung-gewichtsverlust.php. Zuletzt abgerufen: Februar 2021.
14 Valentini L et al. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM). DGEM-Terminologie in der Klinischen Ernährung. Aktuell Ernährungsmed 2013;38:97-111.
15 Berliner Krebsgesellschaft e. V. Ratgeber: Unterstützende Ernährungstherapie bei Krebserkrankungen. Online verfügbar unter: https://www.berliner-krebsgesellschaft.de/fileadmin/user_upload/Patientenratgeber/pdfs_Brosch%C3%BCren/Unterstuetzende_Ernaehrungstherapie.pdf. Zuletzt abgerufen: Januar 2021.
16 Deutsche Krebsgesellschaft: Geschmacksstörung als Nebenwirkung einer Krebstherapie. Online verfügbar unter: https://www.krebsgesellschaft.de/onko-internetportal/basis-informationen-krebs/nebenwirkungen-der-therapie/beschwerden-bei-krebstherapien-und-gegenmassnahmen/ges.html. Zuletzt abgerufen: Februar 2021.
17 Deutsche Krebsgesellschaft: Mundschleimhautentzündung als Nebenwirkung einer Krebstherapie. Online verfügbar unter: https://www.krebsgesellschaft.de/onko-internetportal-basis-informationen-krebs-nebenwirkungen-der-therapie-mundschleimhautentzündung.html. Zuletzt abgerufen: Februar 2021.
18 Groschke B: Dysphagie. Online verfügbar unter: http://logopaedie-groschke.de/?page_id=154. Zuletzt abgerufen: Februar 2021